FacebookPixel
Записаться на прием
Перезвоните мне
НАШИ АКЦИИ
Главная \ Инфо \ Заполнить документы

Заполнить документы

СТРАНИЦА В РАЗРАБОТКЕ

Уважаемые пациенты! Для вашего удобства мы предоставляем вам возможность заполнить все необходимые документы для получения услуги в клинике заранее онлайн (для пациентов, которые уже записались на первичный прием) . Какие документы предстоит заполнить:
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс(ИДС)
Документы будут готовы к вашему приезду в клинику. В клинике вам останется только поставить подпись.
Зачем и какую документацию перед началом лечения необходимо заполнить -  Документы

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители).

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представителя и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ

* Адрес клиники
Не выбрано
Лермонтова 136/1
5-ой Армии, 12
Российская, 13
 
Ваши данные (Данные родителя)
* Фамилия Имя Отчество
 
* Дата рождения
 
* Ваш телефон
 
* Ваш E-mail
 
Паспортные данные
* Серия и номер
 
* Кем выдан
 
* Дата выдачи
 
Адрес регистрации
* Полный адрес (как в паспорте)
 
Адрес проживания
* Полный адрес фактического проживания
 
 
Данные ребенка
Фамилия Имя Отчество
 
Дата рождения
 
Номер телефона
 
Документ ребенка


 
Серия и номер
 
Кем выдан
 
Дата выдачи
 
Адрес регистрации
Полный адрес регистрации (как в паспорте)
 
 
Адрес проживания
Полный адрес фактического проживания
 
 
ФИО и контактные данные лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
 
Дополнительная информация
 
 

Лицензия: Л041-01108-38/00289598  от 11 октября 2013 г. (664025, Россия, Иркутская обл., г. Иркутск, ул. Российская, 13)
Лицензия: Л041-01108-38/00357851 от 11 ноября 2020 г. (664025, Россия, Иркутская обл., г. Иркутск, ул. 5-ой Армии, 12)
Лицензия: Л041-01108-38/00357851 от 21 июля 2014 г. (664017, Россия, Иркутская обл., г. Иркутск, ул. Лермонтова, 136/1)

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом
Copyright © 2012 - 2024 ООО Стом
Изготовление сайта — megagroup.ru
X
Записаться на прием
Ваше имя:
Ваш телефон: *
Комментарий:
X
Мы перезвоним Вам сами!
Ваше имя: *
Номер телефона: *