Запись на приём к врачу
Напишите нам и мы ответим на них в ближайшее время
это поле обязательно для заполнения
Строка ввода:*
это поле обязательно для заполнения
Телефон:*
это поле обязательно для заполнения
E-mail:*
это поле обязательно для заполнения
Дата:*
это поле обязательно для заполнения
Галочка*
Спасибо! Форма отправлена
Посмотреть на карте
Главная/Инфо/Заполнить документы

Заполнить документы

СТРАНИЦА В РАЗРАБОТКЕ

Уважаемые пациенты! Для вашего удобства мы предоставляем вам возможность заполнить все необходимые документы для получения услуги в клинике заранее онлайн (для пациентов, которые уже записались на первичный прием) . Какие документы предстоит заполнить:
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное добровольное согласие на диагностический комплекс(ИДС)
Документы будут готовы к вашему приезду в клинику. В клинике вам останется только поставить подпись.
Зачем и какую документацию перед началом лечения необходимо заполнить -  Документы

Важно! На первый визит с несовершеннолетним обязательно должны прийти родители или законные представители (опекуны, усыновители или попечители).

Необходимо принести оригиналы документов: паспорт законного представителя и паспорт или свидетельство о рождении ребенка/ постановление органов опеки/свидетельство о государственной регистрации акта усыновления ст. 125 СК РФ

* Адрес клиники
Не выбрано
Лермонтова 136/1
5-ой Армии, 12
Российская, 13
 
Ваши данные (Данные родителя)
* Фамилия Имя Отчество
 
* Дата рождения
 
* Ваш телефон
 
* Ваш E-mail
 
Паспортные данные
* Серия и номер
 
* Кем выдан
 
* Дата выдачи
 
Адрес регистрации
* Полный адрес (как в паспорте)
 
Адрес проживания
* Полный адрес фактического проживания
 
 
Данные ребенка
Фамилия Имя Отчество
 
Дата рождения
 
Номер телефона
 
Документ ребенка


 
Серия и номер
 
Кем выдан
 
Дата выдачи
 
Адрес регистрации
Полный адрес регистрации (как в паспорте)
 
 
Адрес проживания
Полный адрес фактического проживания
 
 
ФИО и контактные данные лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
 
Дополнительная информация
 
 
Политика конфиденциальности
Этот сайт использует файлы cookie и метаданные. Продолжая просматривать его, вы соглашаетесь на использование нами файлов cookie и метаданных в соответствии с Политикой обработки файлов cookie
Продолжить
г. Иркутск, ул. 5-ой Армии, д. 12
г. Иркутск, ул. Российская, д. 13
г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 136/1
Контактная информация
ул. 5-ой Армии, д. 12
(Режим работы:
Пн-Сб: 08:00-21:00
Вс: 10:00-18:00)
ул. Российская, д. 13
(Режим работы:
Пн-Сб: 08:00-21:00
Вс: выходной)
ул. Лермонтова, д. 136/1
(Режим работы
Пн-Сб: 09:00-21:00
Вс: выходной)